花名册序号： 打印日期：
| 单位编号 | 单位名称 | ||||||
| 个 人 资 料 |
（贴照片） 2寸免冠白底彩照 |
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| 姓 名 | |||||||
| 姓 名 | |||||||
| 性 别 | |||||||
| 公民身份号码 | |||||||
| 出生日期 | |||||||
| 民 族 | |||||||
| 以上为基本资料栏目，请注意认真填写。 | |||||||
| 联系电话 | (含区号) 手机号码： | ||||||
| 通讯地址 | 特殊人群标志编码：□ | ||||||
| 邮政编码 | 户口所在地 | ||||||
| 电子邮箱 | 户口性质 | ||||||
| 请认真核对、更正、补充以上个人信息,并同意用于办理相关银行卡。 | 申领人（签名）： 年 月 日 | ||||||
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身份证复印件 身份证复印件 |
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说明： 1.本表是发放河北省社会保障卡的原始依据，申领人必须认真核对并提供真实有效的资料，因提供资料错误所造成的一切损失自行承担。 2.申领人必须认真核对已打印的个人资料。 3.申领人须提供2寸近期免冠白底彩色电子相片，并粘贴于相片框内。 4.据组通字[2006]41号文，出生日期档案记载与户籍登记不一致的，应当以个人档案和户籍档案中最先记载的出生日期为依据。 5.特殊人群标志编码：A离退休人员 B失业人员C伤残人员 D低保人员 6.申领人须提供本人的有效身份证复印件正面及背面。 7.通讯地址填写要求。城镇格式为：行政区划名称+门牌号+栋-单元-号；农村地址填写格式为：行政区划名称+村+详址 8.确认无误，由申领人签上名字和日期。 9.由单位负责审核以上信息，准确无误后盖章。 |
经审核,以上资料真实无误 （单位盖章确认） 审核人：（签章） |
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