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河北省社会保障卡申领登记表

来源:河北人社网时间:2016-03-02 17:09
花名册序号:                                     打印日期:
单位编号   单位名称  
  个 人 资 料



(贴照片)


2寸免冠白底彩照
姓    名    
姓    名  
性    别  
公民身份号码  
出生日期  
民    族  
以上为基本资料栏目,请注意认真填写。
联系电话 (含区号)            手机号码:
通讯地址   特殊人群标志编码:□
邮政编码   户口所在地  
电子邮箱   户口性质  
请认真核对、更正、补充以上个人信息,并同意用于办理相关银行卡。 申领人(签名):        年  月  日

身份证复印件                                          身份证复印件

正面粘贴处                                              背面粘贴处

(不得超出本框)                                  (不得超出本框)
 


 
说明:
1.本表是发放河北省社会保障卡的原始依据,申领人必须认真核对并提供真实有效的资料,因提供资料错误所造成的一切损失自行承担。
2.申领人必须认真核对已打印的个人资料。 
3.申领人须提供2寸近期免冠白底彩色电子相片,并粘贴于相片框内。
4.据组通字[2006]41号文,出生日期档案记载与户籍登记不一致的,应当以个人档案和户籍档案中最先记载的出生日期为依据。
5.特殊人群标志编码:A离退休人员 B失业人员C伤残人员 D低保人员
6.申领人须提供本人的有效身份证复印件正面及背面。
7.通讯地址填写要求。城镇格式为:行政区划名称+门牌号+栋-单元-号;农村地址填写格式为:行政区划名称+村+详址
8.确认无误,由申领人签上名字和日期。
9.由单位负责审核以上信息,准确无误后盖章。   

经审核,以上资料真实无误
(单位盖章确认)

审核人:(签章)
信息检索码:


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(责任编辑:于芳)
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